본 연구는 2013년 7월부터 모든 의료기관에 강제적으로 시행되는 7개 DRG와 신포괄수가제와 관련해서 간호서비스 질의 유지향상을 보장하기 위한 DRG수가체계를 조정할 필요성을 확인하고, 간호관리료 차등제를 반영한 DRG 수가 조정기전을 개발하고자 시행되었다. 보건복지부 자료에 의하면 우리나라의 인구 천 명당 활동 간호사 수는 2.28명으로 OECD평균 9.3명보다 현저히 낮은 수준이며(Nam, 2013), 이러한 간호사 저확보 문제를 개선하기 위하여 행위별 수가제에 간호관리료 차등제가 도입되었고 상급종합병원과 종합병원에서 부분적인 성과를 거두고 있다, 2013년 7월 전면 시행되는 7개 DRG수가 체계는 간호등급에 따라 입원료의 자원소모량에 격차가 반영하는 조정기전이 마련되지 않았다. 본 연구에서 분석한 결과 종합병원이 동일한 DRG 수가를 지급받는 경우에 간호관리료 7등급 기관이 간호관리료 1등급 기관보다 10% 이상 입원경비를 절감하여 이윤을 얻을 수 있는 것으로 나타났다. 구체적으로 편도 및 아데노이드 절제술(code D11121)로 동일한 DRG 수가를 받는 간호관리료 1등급과 7등급 종합병원을 비교 하였을 때, 간호관리료 1등급 기관은 DRG수가의 11.8%만큼 입원경비로 손실을 감수해야 한다는 것이다. 본 연구에서 정상군의 상한입원일수로 가면 1등급 의료기관이 감수하여야 하는 입원료의 손실폭이 증가하며, 서혜 및 대퇴부 탈장수술(단측)(code G09610) 환자를 돌본 경우에는 그 폭이 33.23%에 달하여, 1등급 의료기관이 환자를 기피 하거나 간호관리료 등급을 적극적으로 낮추도록 동기부여 할 것으로 예상된다. 즉, 현재 DRG수가체계는 진료비 지불제도가 갖추어야 할 원칙인 의료기관이 양질의 간호 서비스를 제공하는 것을 적극적으로 방해하여 환자의 건강결과를 악화시키고, 의료서비스의 효율도 저하시킬 가능성이 높아서 위험한 수가체계라 할 수 있다. DRG수가를 광범위하게 적용한 경험이 있는 외국의 평가를 살펴보면, DRG 지불제도는 행위별 수가제와 반대로 의료공급자가 투입비용을 절감하고 효율을 높이는 경영 방식을 채택하기 때문에(Buerhaus & Staiger, 1997) DRG 도입 후 입원분야가 가장 큰 영향을 받았는데, 의료기관들이 인건비 예산을 감소하여 간호사들이 직접적인 피해를 볼 수밖에 없었다(Zimmermann, 1995). 미국에서는 DRG 도입 후 정규직 상근 간호사(full-time nurse)의 수가 감소하고 파트타임 비정규직 간호사가 급증하였고, 경력간호사를 신규간호사로 대체하여 간호 인력의 Skill-level이 감소하였을 뿐만 아니라 비면허 인력(unlicensed assistive personnel)이 간호사를 대체하여 Skill-mix가 악화된 것으로 보고되었다(Sochalski, Aiken & Fagin, 1997; Kim & Kim, 2004). 또한 의료기관 간호조직을 수평적 구조로 구조조정하면서 간호관리자의 수가 감소하였고, 1일 12시간 근무하는 간호사와 근무병동이 고정되지 않고 이동하면서 근무하는 간호사가 증가하는 등 고용의 질이 하락하였다(Buchan, Hancock, & Christine, 1997; Kim & Kim, 2004). DRG제도를 먼저 경험한 외국의 간호계에서는 DRG수가가 임상간호에 미치는 부정적인 영향에 대응하기 위하여 다양한 방식으로 노력하고 있다. DRG를 처음 도입한 미국에서 의료기관들이 지출을 줄이기 위하여 간호사를 감소시키거나 비전문 간호인력으로 대체하는 변화가 이어지자, 미국 간호계는 ‘간호사 최소확보에 관한 법률(Minimum nurse staffing level)’을 제정하는 주(州)가 늘어났다(Aiken et al., 2010; Spetz, 1999). 호주에서도 DRG도입으로 의료기관들의 간호사 채용 노력이 감소하자 빅토리아주(州)와 뉴 사우스 웨일스주(州) 간호협회가 중심이 되어 주정부와 협상을 통하여 간호사 최소기준을 단체협약으로 설정하여 적용하고 있다. 우리나라와 같이 행위별 수가제를 적용하는 일본은 2003년부터 시작된 일본형 DRG인 DPC수가체계에 조정기전을 적용하여 행위별 수가제에서와 마찬가지로 의료기관이 간호사 확보수준을 높이도록 경제적 인센티브를 부여하는 정책적 일관성을 유지하고 있다(Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan, 2012). 이와 같이 DRG 지불제도를 먼저 도입한 국가들이 간호사 확보수준을 유지 향상하는 정책을 활용하는 이유는 의료기관의 간호사 확보수준이 환자건강에 미치는 영향을 무시할 수 없기 때문이다. 외국에서는 환자결과에 대한 실제 자료와 간호사 확보수준의 관련성에 대한 결과가 지속적으로 제시되어 왔으며, Aiken 등(2010)은 미국 캘리포니아 주에서 최소 간호사 대 환자 비율을 강제하는 규정을 실행한 후 캘리포니아 주의 병원 간호사들이 간호인력 규정이 없는 다른 2개 주의 간호사보다 담당 환자수가 1명 정도 적었으며, 낮은 간호사대 환자비와 낮은 환자의 사망률의 관련성이 확인되었다. Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski와 Silber (2002)는 간호사별 담당환자가 1명 증가할 때마다 환자의 사망률이 7%씩 증가하고, 환자의 소생실패율이 7%씩 증가하였으며, Cho, Ketefian, Barkauskas와 Smith(2003)는 입원환자 1일당 간호사의 간호시간이 1시간 증가하면 환자의 폐렴발생률이 8.9% 감소하고, 간호인력 중에서 간호사의 비율이 10% 증가하면 폐렴발생률이 9.5% 감소한다고 했다(Kim et al., 2010). 특히 Welton, Fischer, DeGrace와 Zone-Smith (2006)은 간호서비스가 독립적으로 입원기간의 비용과 서비스에 직접적인 효과를 준다고 했다. 국내에서도 Yun, Park, Kim과 Han (2010)의 연구에서 간호등급이 높을수록, 병상수가 많을수록 간호업무 수행의 질이 유의하게 높았으며, 병원의 간호등급이 진료 과정의 충실성, 진료정보제공, 직접간호활동, 간호기록 및 처방발행을 가장 잘 설명하는 요인으로 나타났다. 이러한 결과는 간호등급이 높아질수록 직접간호제공 및 업무수행이 증가한다는 Kim (2008)의 연구결과와 일치하였다. Kim과 Kim (2012)의 연구에서도 상급종합병원에서 간호등급이 제왕절개분만율과 분만서비스의 질에 유의한 영향을 주는 것으로 나타났다. Kim, Cho, June, Shin과 Kim (2012)의 연구에서는 국내 의료기관에서 수술 환자가 입원기간 중 사망, 폐렴과 같은 부정적 결과를 경험하지 않고 안전하게 회복하는 것과 적정수준 간호사 확보사이에 유의한 인과관계가 있다는 것이 확인되었다. 이와 같이 의료기관 간호사 확보 수준을 높이는 것이 환자결과에 긍정적인 영향을 준다는 연구결과는 DRG수가체계에서도 간호사 확보 수준에 대하여 적절하게 보상하고 의료기관이 간호사 확보 수준을 높이도록 유도할 수 있는 합리적인 조정기전이 필요한 근거를 제시한다. 결론적으로 본 연구에서 간호관리료 등급제를 반영하도록 개발된 DRG수가 조정기전은 포괄수가제 하에서 의료기관들이 적정 수준의 간호사를 확보하고 간호서비스의 질을 유지 · 향상하는데 기여할 것으로 예상된다. DRG 지불제도를 먼저 경험한 국가들이 간호서비스의 질을 유지하고자 다양한 정책을 시행하여 DRG지불제도의 장점을 살리면서 간호의 질을 향상하는 것과 같이 우리나라에서도 간호사 확보수준을 높일 수 있는 DRG수가 조정기전을 도입하는 것이 시급하다고 하겠다.

Purpose: Korean health insurance extended application of the Diagnosis Related Groups (DRG) payment system to tertiary and general hospitals from July, 2013. This study was done to develop a DRG fee adjustment mechanism applied to levels of nurse staffing to assure quality nursing service. Methods: Nurse stafffing grades among hospitals in Korea were analyzed. Differences and ratio of inpatient costs by nurse staffing grades in DRG fees and differences of DRG fee between tertiary and general hospitals were compared. Results: In 2013, nurse staffing grades in tertiary and general hospitals had improved, but other hospital nurse staffing grades remained at the 2001 level. Gaps of inpatient costs between first and seventh nurse staffing grades were over 10% in 4 out of 7 DRG diagnosis; However differences of DRG fee between tertiary and general hospitals were only 4.51% and 4.72% respectively. A DRG fee adjustment mechanism was developed that included nurse staffing grades and hospitalization days as factors of the formula. Conclusion: Current DRG fees motivate hospitals to decrease nurse staffing grades because cost reduction is bigger than compensation. This DRG fee adjustment mechanism reflects nurse staffing supply to motivate hospitals to hire more nurses as a reasonable compensation system.