최근까지 보건의료의 공공성과 공공보건의료를 강화하는 주장과 대안은 시장 원리를 바탕으로 하는 한국 보건의료의 생산체제를 중요하게 고려하지 않았다. 시설이나 인력을 늘리거나 보건의료의 거버넌스를 바꾸는 등 보건의료 생산체계를 구성하는 한두 가지 요소를 개편하는 방안이 대안으로 제시되었고 현재도 큰 차이가 없다. 결과적으로 이러한 대안은 공공성과 공공보건의료 강화라는 결과를 성취하는 데 실패한 것으로 보인다. 시장 원리에 충실한 개혁 전략은 두 가지 측면에서 공공보건의료 확충에 불리하다. 첫째, 자본주의 시장경제체제에 상보적인 보건의료 생산체제는 시장경쟁을 격화하고 보건의료의 영리화와 자본 축적 경향을 강화하므로 접근성, 형평, 질, 비용 등 보건의료의 공공성을 보장하기 어렵다. 둘째, 인구 고령화와 지방 소멸 등의 이유로 일부 지역과 집단에서 보건의료 시장이 소멸하거나 제대로 작동하지 않는다. 시장 원리를 활용할 토대 자체가 축소되거나 부실해지는 중이다. 진료보수 지불 방법이나 의료전달체계를 개편하는 것과 같은 정책적, 기술적 접근으로 생산체제의 공공성을 강화할 수 있으나, 보건의료 생산체제의 특성과 정치경제조건 때문에 성과를 내기 어렵다. 이와 비교하여 비수도권 농촌 지역을 중심으로 보건의료 시장이 소멸하거나 심하게 왜곡되는 경향, 즉 보건의료 생산체제의 구조적 변화가 생산체제의 공공성을 강화하는 새로운 기회가 될 수 있다.

In South Korea (hereafter Korea), the ‘productive system’ the health care has not been highlighted in the advocacy of publicness and public value in the provision and utilization of health. Health reform measure and policy proposals were limited to a single element of workforce, facility, or governance, without successful policy-making and implementation. The current reform strategies based on the market-oriented principles cannot enhance publicness including accessibility, quality, and affordability. The productive system of health care, complementarily constructed in tandem with the Korean capitalist system, is accelerating market competition, profit-seeking, and capital accumulation. In some regional sectors, the health care market is shrinking, and no market principles are sustainable. The state intervention, to promote the publicness of the health care based on the market mechanism, is constrained due to the fundamental change in the health care market structure. Reform of the reimbursement system to the providers or health care delivery system, such as the strengthening primary medical care, is limited in their effectiveness or impact on the health care productive system. The strategies to narrow the geographical gaps, such as increasing physicians and hospital beds, seem to be implausible. In contrast, new political opportunities will be available in the non-metropolitan areas where the pre-existing health care market is abolishing. Strengthening the public sector, including the local governments, in the ownership, governing capacity, and accountability, should be promoted.