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내과계 중환자 섬망발생 선별모형 개발

Development of a Delirium Occurrence Screening Model for Patients in Medical Intensive Care Units

이현심 ( Hyun Sim Lee ) , 김소선 ( So Sun Kim )

- 발행기관 : 병원간호사회

- 발행년도 : 2013

- 간행물 : 임상간호연구, 19권 3호

- 페이지 : pp.357-368 ( 총 12 페이지 )


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논문제목
초록(한국어)
본 연구에서 개발한 내과계 중환자 섬망발생 선별모형은 적합도 검증을 실시하고, 내과계 중환자를 대상으로 타당도 검증을 위해 적합도와 판별력 및 정확도를 확인하였다. 개발된 내과계 중환자 섬망발생 선별모형의 적합도 검증을 위한 Hosmer-Lemeshow의 적합도 검사는 적합한 것으로 나타났으며, 선별모형의 점수는 로지스틱 회귀분석 결과의 coefficient (B)로 점수화하는 과정에서 각 요인의 점수가 소수로 되어 있어서 중환자실 간호사들이 점수를 측정하는데 용이함을 고려하여, 요인 중 coefficient (B)가 가장 낮은 APACHE II score의 B값인 1.15를 3점으로 계산하고, 이 값을 기준으로 각 요인들의 B값을 재산정하여 내과계 중환자 섬망발생 선별모형을 개발하였다. 내과계 중환자실에 입원한 20세 이상 성인 환자 98명을 대상으로 개발된 모형의 타당도 검증을 시행한 결과 AUC 값은 .935 (p <.001)로 내과계 중환자 섬망발생을 선별하기에 적절하다고 해석할 수 있다. Swets (1988)은 ROC curve 영역 값에 대한 기준을 ‘.5에서 .7 미만’은 정확도가 낮고, ‘.7에서 .9 미만’은 보통, ‘.9에서 1 미만``은 정확도가 높으며 ‘1’은 완벽한 것으로 제시하였다. 이에 따르면 본 연구에서 선별모형은 .935로 높은 정확성을 보이는 것으로 나타났다. 이 선별모형의 판별력은 검증하는 반복연구의 필요성을 제기한다. 선별모형의 총점은 5가지 요인의 점수를 모두 합한 점수로 총 24점으로 ROC curve의 perfect point에서 가장 가까운 민감도와 특이도를 보이는 최소거리를 구한 결과 변별점 10점에서 민감도는 .80, 특이도는 .89이었다. 섬망 발생 고 위험군은 중환자 섬망발생 선별모형으로 조사한 점수가 10점 이상인 경우 섬망발생의 위험이 높은 것으로 해석할 수 있다. 개발된 내과계 중환자 섬망발생 선별모형의 정확도를 민감도, 특이도 및 정분류율로 확인한 결과 민감도는 83%, 특이도는 89%이며, 정분류율은 84%로, 선별모형의 민감도, 특이도는 적용목적에 따라 유용성을 판단할 수 있으므로(Swets, 1988), 본 모형은 내과계 중환자의 섬망발생 위험요인을 선별에 적절함을 알 수 있다. 내과계 중환자 섬망발생 선별모형을 구성한 요인들은 진정제 지속 주입, 수면장애, benzodiazepine계 신경안정제의 간헐적인 투여, 욕창, APACHE II score의 5가지로 모두 전자의무기록에서 정보를 얻을 수 있다. 중환자실 간호사들이 섬망발생 위험요인 선별모형을 적용하는 가장 중요한 목적은 섬망 확진이 아니라 섬망이 의심되는 대상자를 빠짐없이 선별하는 것이다(Gaudreau et al., 2005). 따라서 본 연구에서 개발된 선별모형은 짧은 시간동안 간호사들이 손쉽게 섬망발생 고위험군을 선별할 수 있는 도구로 민감도와 특이도가 검증되었다고 생각한다. 이에 중환자실 간호사는 간호실무에서 전자의무기록에서 자료를 자동으로 추출하여 내과계 중환자 섬망발생 선별모형의 점수가 계산되도록 시스템을 구현한다면 더욱 손쉽게 활용하여, 섬망 고위험군을 파악하고 이를 근거로 섬망 예방을 위한 적절한 중재활동을 실시하여 중환자 간호의 질 향상에 기여할 수 있을 것으로 사료된다. 본 연구결과에서 내과계 중환자 섬망발생 위험요인으로 밝혀진 5가지 요인에 대해 분석해보면, 진정제 지속 주입은 midazolam의 지속적 사용이 섬망발생과 관련이 있다고 보고한 Micek 등(2005), Ouimet 등(2007)의 결과와 일치한다. 진정제의 과다 투여를 피하고 효과적인 진정수준의 유지하는 것은 환자의 수면과 각성의 주기를 정상화하고 지남력을 유지하여 섬망을 예방할 수 있으므로, 진정제 지속 주입 시 갑작스러운 약물 중단보다는 서서히 감량 하면서 중단하여 섬망을 예방할 필요가 있다. Benzodiazepine계 신경안정제의 간헐적 투여는 lorazepam사용이 섬망을 일으킨다고 보고한 Ely 등(2004)과 Pandharipande 등(2006)의 연구결과와 일치한다. 신경안정제의 간헐적 투여는 필요에 따라서 투여되므로 투여량을 줄일 수 있는 장점이 있으나 불안과 흥분 등을 증가시킬 수 있으므로(Kress & Hall, 2006), 불안, 통증과 수면장애를 호소하는 중환자에게 benzodiazepine계 신경안정제를 간헐적으로 투여하는 것보다 이러한 원인을 감소시킬 수 있는 중재를 시행하여 약물 사용을 감소시켜 섬망발생을 예방할 필요가 있다. APACHE II score ≥20점인 대상자가 섬망발생이 높았으며, 이는 Ouimet 등(2007)과 Pandharipande 등(2006)의 연구에서 중증도가 섬망발생 위험요인으로 보고한 연구결과와 일치한다. APACHE II score가 20점 이상인 경우에서 섬망발생군이 91.8%, 섬망 비발생군이 8.2%로 섬망발생군의 대부분이 APACHE II score가 20점 이상인 것으로 중증도가 높은 경우 중환자가 섬망발생률이 높은 것을 알 수 있다. 중환자 욕창발생은 입실 초기 환자 상태가 가장 심하게 악화된 상태에서 혈역학적 불안정, 심근수축제 사용, 급성 출혈, 기계환기나 혈액투석기와 같은 각종 장비 등으로 자세변경의 제한과 의식상태의 저하 및 진정제 사용 등으로 스스로 움직이기 어려운 상황, 높은 환자 중증도와 관련이 있다고 보인다(Kim, 2011; Nijs et al., 2009). 아직까지 이러한 중환자 욕창 발생이 섬망의 위험요인으로 밝혀진 연구는 없지만, 본 연구결과에서 욕창이 섬망발생의 중요 인자로 밝혀진 것은 혈역학적 불안정과 부동을 초래하는 상황, 기계환기 치료, 진정제 사용 등이 욕창 발생뿐만 아니라 섬망을 유발하는 요인으로 분석된다. 수면장애는 Yu 등(2005)의 연구결과에서 2일 이상의 수면 결핍이 섬망발생과 관련이 있다고 보고한 것과 일치한다. 그러므로 환경적인 요소들을 통제하고 환자의 인지 기능 수준을 유지시킴으로써 섬망의 발생을 예방하고 환자의 변화된 상태를 조기에 발견하는 것이 최선의 방법으로 제안되며(Justic, 2000), 섬망발생을 예방하기 위하여 진정제 사용 시 환자의 상태를 기준으로 약물을 선택하고 투여할 수 있도록 올바른 감시와 매일 일정한 시간에 투여를 중단하여 수면주기를 유지하도록 하는 중재도 강조되어야 한다. 대부분 섬망은 노인환자에서 많이 발생하나 내과계 중 환자를 대상으로 한 연구에서 Pandharipande 등(2006)은 65세 이상 나이가 섬망발생과 관련이 있다고 보고한 반면 대부분의 연구에서 연령은 유의하게 나오지 않았다(Aldemir et al., 2001; Ouimet et al., 2007; Van Rompaey et al., 2009). 이는 노인인구의 증가와 질병의 다양화로 중환자실에 중증도가 높은 노인 환자들이 증가하고 있어 65세 이상 나이가 유의하게 나오지 않는 것으로 판단되며, 본 연구에서도 대상자의 평균 나이가 섬망발생군이 63세, 비발생군이 60세로 노인 환자가 많음을 알 수 있다. 따라서 본 연구에서 개발된 내과계 중환자 섬망발생 선별모형은 전자의무기록에 저장된 기록을 통해 자동으로 계산될 수 있는 항목들로 구성되어 있고, 판별력과 정확도 분석 등을 통해 섬망 위험요인을 선별하기에 적절하다고 해석되었으므로 내과계 중환자를 대상으로 섬망발생 선별모형을 이용하여 섬망발생 고위험군 파악 및 요인을 사정하고, 고위험군으로 평가된 환자에게 예방관리를 적용 한다면 중환자 섬망발생 관리를 효과적으로 시행할 수 있을 것으로 사료된다. 또한 본 연구에서는 내과계 중환자 섬망발생 위험요인으로 유의하게 분석된 5가지 요인으로 내과계 중환자 섬망발생 선별모형을 개발하였으나, 섬망 발생 위험요인으로 다른 문헌에서 유의하게 나온 요인들의 추가에 대한 가능성을 고려할 필요가 있다.
초록(외국어)
Purpose: The purpose of this study was to investigate risk factors related to delirium and to develop screening model on delirium occurrence in MICU (Medical Intensive Care Unit) patients. Methods: For developing a preliminary tool for delirium, the data of 166 patients were collected and analyzed. In order to estimate the accuracy and discriminating power for the developed screening model, 98 patients were enrolled. The data used in this study were collected by EMR (Electronic Medical Record) review from January to September in 2012. The collected data were analyzed using SPSS/PC Win 18.0 program. Results: Screening model on delirium in MICU patients was developed using the results of logistic regression. The total score of screening model was 24 point and measuring point was 10 point. When the measuring point is over 10 point, it means that the risk of delirium occurrence is high. The discriminating power and the validity of screening model showed AUC .908 (p <.001) and .935 (p <.001) respectively. This result showed that the screening model on delirium which developed in this study was an appropriate model for screening the delirium risk group in MICU. The sensitivity of the screening model was 83%, specificity 89% and accuracy 84%. Conclusion: The developed screening model on delirium occurrence in MICU should be combined with EMR for screening and preventing delirium in a high risk group.

논문정보
  • - 주제 : 의약학분야 > 간호학
  • - 발행기관 : 병원간호사회
  • - 간행물 : 임상간호연구, 19권 3호
  • - 발행년도 : 2013
  • - 페이지 : pp.357-368 ( 총 12 페이지 )
  • - UCI(KEPA) : I410-ECN-0102-2014-500-001954301
저널정보
  • - 주제 : 의약학분야 > 간호학
  • - 성격 : 학술지
  • - 간기 : 연3회
  • - 국내 등재 : KCI 등재
  • - 해외 등재 : -
  • - ISSN : 1598-9186
  • - 수록범위 : 1995–2021
  • - 수록 논문수 : 788