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Journal of Korean clinical nursing research


  • - 주제 : 의약학분야 > 간호학
  • - 성격 : 학술지
  • - 간기: 연3회
  • - 국내 등재 : KCI 등재
  • - 해외 등재 : -
  • - ISSN : 1598-9186
  • - 간행물명 변경 사항 :
논문제목
수록 범위 : 19권 3호 (2013)

일 정신병원에서 발생한 강박 처치에 관한 연구

안효자 ( Hyo Ja An ) , 김은하 ( Eun Ha Kim ) , 정영해 ( Young Hae Chung ) , 안정심 ( Jung Sim An ) , 조원애 ( Won Ae Cho ) , 박정화 ( Joung Hwa Park )
병원간호사회|임상간호연구  19권 3호, 2013 pp. 432-442 ( 총 11 pages)
5,100
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본 연구는 정신과 병원에서 치료 수단이면서도 인권침해의 소지가 있는 강박의 실태를 파악하고 강박 처치의 최소화 또는 예방 및 효과적인 대처를 위한 간호중재를 모색 하고자 실시하였다. 본 연구결과 강박을 경험한 대상자의 특성은 남자, 고졸, 미혼, 조현병, 41~50세에서 많은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 기존의 선행연구(Kim, Lee, & Jang, 1990)와 차이가 없었다. 전체 강박횟수의 평균은 입원당 2.47회로 Happell과 Gaskin (2011)의 2~3회 그리고 Ko와 Hah (2012)의 3~4회와 비교했을 때, 거의 차이가 없는 것을 알 수 있다. 입원 대상자에 따른 강박 횟수를 비교했을 때, 연령과 진단에서 유의한 차이가 있었는데, 20세 이하에서 3.71회, 정신지체/행동장애가 4.65회로 나타났다. Smith 등(2005)은 강박횟수는 젊은 사람들에게서 많다고 하여 본 연구결과와 같은 반면, Kim 등(1990)의 연구에서는 알코올 의존 환자의 강박횟수가 많아 다소 차이를 보였다. 정신과에 입원하는 청소년의 경우 어릴 때 신체적 학대, 성적학대, 방치, 심리적 학대, 가정폭력에 노출된 경험이 많아(Stellwagen & Kerig, 2010), 분노가 내재되어 있어 환경에 더욱 예민하고 충동적으로 행동하는 결과라고 할 수 있겠다. 본 연구에서 강박 처치가 가장 많이 발생하는 시간대가 16:00~20:00로 나타났는데, 이 시간대는 치료진의 수가 적어 작은 사건에도 치료진이 쉽게 불안해지고, 환자들 자신도 활동이 적어지면서 좌절감을 느끼는 경우가 많아 공격행동 등이 증가하기 때문으로 보인다(Kim et al., 1990). 이러한 결과를 통해 강박의 처지는 환자의 내적인 요인뿐만 아니라 외적인 환경에 의해서도 발생할 수 있다는 것을 알 수 있으며, 예방하기 위해서는 오후에 적절한 활동프로그램 모색과 적정 인력의 확보가 필요할 것으로 생각된다. 강박이 시행된 계절은 봄이 많았고, 진단에 따라서는 정신지체/행동장애는 여름, 조현병은 겨울, 기분장애는 봄, 알코올 의존은 가을에 가장 많이 발생하였다. 강박 처치와 계절과의 관계를 연구한 선행연구는 거의 찾을 수가 없다. 그러나 Gwon (2008)은 조현병의 경우에는 늦겨울이나 봄 사이에 태어난 경우가 많고, 기분장애의 경우 빛에 민감하고 계절 따라 변화를 보인다고 하였다. 따라서 계절과 정신질환과는 연관성이 있을 것으로 사료되어, 추후에 계절과 강박과의 관계에 대해서는 연구가 필요하겠다. 본 연구에서 강박시행 시기는 입원 후 일주일 이내가 가장 많이 발생하였는데, 이는 Happell과 Gaskin (2011)의 연구에서도 입원 3일 또는 1주일 내에 가장 많이 발생하는 것으로 보고하여, 본 연구와 일치하였다. 진단별로는 조현병은 입원 1개월 이후 2개월 이내에 가장 많이 발생하고, 기분장애와 알코올 의존은 입원1주일 이내에 발생하는 비율이 각각 57.4%와 38.2%로 높았다. 그러나 알코올 의존은 입원 1~2월 후에도 23.5%가 발생하여 입원기간이 길어질수록 감소하는 기분장애와는 다소 다른 양상을 보였다. 정신지체/행동장애의 경우에는 입원 2주 이후부터 3개월이 될 때까지 고르게 발생하다가, 3개월이 지난 후 감소하여 4개월 이후에는 아주 적어지는 경향을 보였다. Park과 Bae (2012)는 정신과 환자들은 병식과 판단력의 결여로 폐쇄병동으로 강제 입원을 하면서 입원초기 급성기 상태에서 격리와 강박이 시행되는 경우가 많다고 하였다. 기분 장애의 경우 약물의 효과가 나타나기 시작하는 2주 이후에는 어느 정도 적응하는 모습을 보이고, 알코올 의존의 경우에는 알코올 중단 후 금단현상과 입원에 따른 가족에 대한 분노로, 특히 입원초기에 난폭해지는 경우가 많다(Gwon, 2008). 청소년의 경우는 입원초기에는 폐쇄에 따른 두려움, 당황으로 장소와 상황에 대한 탐색이 되고 어느 정도 상황이 파악된 이후 폐쇄된 장소에 대한 답답함이 난폭한 행동으로 표출되는 것으로 볼 수 있다. 다른 질환과는 달리 청소년의 경우 사건 발생장소가 휴게실인 경우가 많고 입원 후 2주부터 3개월까지 꾸준히 발생하기 때문에 지속적으로 주의하여 관찰할 필요가 있겠다. 본 연구에서 강박 처치를 하는 주요한 이유는 자해와 타해의 가능성인 것으로 나타났고, 진단명에서 다른 질환과 다르게 알코올 의존의 경우 치료프로그램이나 병실환경을 훼손하는 경우도 주요한 원인으로 나타났다. 자해와 타해의 가능성이 정신질환의 특성과 관계가 있다면 치료프로그램이나 병실환경 훼손은 환자의 성격적인 결함과 더욱 관계가 깊다. 이는 알코올 의존의 경우 반사회성 인격장애를 가지고 있어 생활에 불만이 많고 더욱 충동적이기 때문이다(Gwon, 2008; Stuart, 2008/2012; Park et al., 2011). 강박 처치의 원인에 대해 의료인은 환자의 자해행위가 가장 많았고 다음으로 타 환자에 대한 공격행위, 병원 직원에 대한 공격행위 순이라고 응답한 반면, 환자들은 타환자에 대한 공격행위, 병원 직원에 대한 공격행위, 자해행위순으로 응답하여 환자와 의료인의 지각차이를 보였다(Chae et al., 1996). 즉, 의료인은 환자 자신을 보호하기 위해서 강박처치를 한다고 보았고, 환자들은 타인과 직원을 보호하기 위해서 강박처치를 한다고 본 것이다. 이러한 지각의 차이는 환자들의 입장에서는 다소 억울한 감정이 들고 처벌로 간주되어 강박에 대해서 부정적인 결과를 초래할 수 있다(Meehan et al., 2004; Park et al., 2011). 본 연구에서 대부분의 강박은 의사의 전화 지시로 이루어지고 있었는데, 이는 입원 병실내에서 직접 환자와 접촉하고 있는 간호사나 병실 직원에 의해 증상이 파악되는 것으로 보이며, 전화지시는 정신지체/행동장애가 가장 많았고 다음은 기분장애, 조현병, 알코올 의존이 순이었다. 의사는 전화상으로 지시를 한 경우라도 적어도 1시간 이내에 환자를 확인해야 하는데, 본 연구에서는 이 부분이 파악되지 않아 추후 연구가 필요하다. 본 연구에서는 강박 처치시 인원이 평균 2~3명으로, 최소 2명 이상의 직원을 확보한 상태에서 강박 처치가 이루어져야 한다(MHW, 2011; Smith et al., 2005)는 지침은 이행되고 있었다. 본 연구에서 강박 처치를 수행한 간호사의 경력도 11년 이상인 경우에는 알코올 의존이 많고 간호사의 경력이 5년 이하인 경우는 조현병과 기분장애가 많았다. 결과를 종합해볼 때, 알코올 의존의 강박처치는 의사의 전화지시는 적고 간호사의 경력은 많았는데, 이는 알코올 의존 환자에 대한 심리적 부담과 연관이 있을 것으로 생각된다. 본 연구에서 강박 처치 평균 지속시간은 5시간이고 진단에 따라 유의한 차이가 있었는데, 알코올 의존이 가장 길고 조현병이 가장 짧았다. 강박의 지속시간은 Kim 등(1990)의 연구보다 짧게 나타났는데, 이는 정책적인 변화, 정신장애인 인권에 대한 관심 그리고 약물발달의 결과로 우리나라의 강박지속 시간이 과거보다 줄었기 때문인 것으로 사료된다. 그러나 본 연구의 강박 처치 평균 지속시간은 Happell과 Gaskin (2011)의 연구보다는 긴 것으로 나타나, 외국에 비해서는 여전히 긴 것을 알 수 있었다. Smith 등(2005)은 강박 지속시간을 1시간 이하로 제한할 것을 제안했고, Park 등(2011)은 9세 이하의 소아의 경우 1시간, 9~17세까지는 2시간, 18세 이상의 성인의 경우에는 4시간의 강박 지속시간을 권고하고 있다. 알코올 의존의 경우 강박횟수는 평균 1.31회로 가장 적었는데, 강박 지속기간은 가장 긴 것으로 나타났다. Figure 1에 의하면 지속시간의 중위는 큰 차이가 없는 것을 알 수 있으며, 조현병과 정신지체/행동장애는 박스와 수염의 수평선 간의 거리가 짧은 것으로 보아 대부분의 경우 지속시간에 큰 차이가 없는 것을 알 수 있다. 한편 기분장애와 알코올 의존, 기타 진단은 박스와 수염의 수평선 간의 거리가 상대적으로 긴 것으로 보아, 상황에 따라 지속시간의 편차가 컸음을 알 수 있다. 또한 수염의 바깥쪽에 따로 표시된 케이스를 보아 일부 강박 처치는 매우 긴 시간 지속된 것을 알 수 있는데, 일부 15시간 이상, 강박 처치가 지속된 경우도 있었음을 알 수 있다. 조현병의 경우 특히 4사분위수 바깥쪽에 위치한 케이스가 다수 있는 것을 알 수 있다. 그럼에도 불구하고 조현병의 평균 강박시간이 이처럼 짧은 것은 짧은 시간동안 강박 처치되는 사건이 자주 발생한 것을 의미한다. 본 연구에서 알코올 의존환자의 강박처치의 특징은 전화처치와 강박횟수는 적은 반면, 경력이 있는 간호사가 강박처치를 시행하였고 강박지속시간은 가장 길었다. 또한 강박처치의 이유로 병동의 프로그램과 병동환경 훼손이 다른 질환에 비해서 많았다. 이러한 일련의 결과들을 종합 해봤을 때, 실제 격리와 강박이 직원의 편의나 환자를 통제하고 처벌하기 위한 수단으로도 사용되기도 한다는 연구결과 (Brown & Tooke, 1992; Wynn, 2003)를 고려해 볼 수 있을 것이다. 또한 강박 처치에 있어 알코올 의존 환자의 반사회적인 성격특성과 직원과의 관계적인 측면을 간과할 수 없을 것이다. Stuart (2008/2012)에 의하면 환자가 안정되어 위험성이 없어졌다고 판단되면 간호사는 즉시 주치의 또는 당직의사에게 보고하고 그 지시에 따라 강박 또는 격리를 해제하도록 되어 있다. 따라서 알코올 의존 환자에 대해서는 의료인의 자기 성찰적인 태도가 필요할 것으로 생각된다.

주기적인 상기(Reminding) 중재가 재가 폐암환자의 진통제 복용 이행 정도, 자기효능감, 통증에 미치는 효과

신진희 ( Jin Hee Shin ) , 김광숙 ( Gwang Suk Kim ) , 이주희 ( Ju Hee Lee ) , 오석중 ( Suk Joong Oh )
병원간호사회|임상간호연구  19권 3호, 2013 pp. 443-454 ( 총 12 pages)
5,200
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본 연구는 주기적인 상기 중재로 이미지를 활용한 맞춤형 진통제 복용 설명서, 4주 동안 매일 전화문자, 주 1회 전화상담으로 구성하여 실시한 후 두 집단 간 사전, 사후 차이를 분석함으로써 상기 중재 적용으로 인한 진통제 복용 이행 정도, 자기효능감 향상과 통증의 감소 효과를 파악하였다. 본 연구에서 실험군의 약물 복용 이행 정도가 유의하게 향상된 것은 처방받은 진통제의 약의 종류별 투여 목적과 복용방법, 환자별 복용약물에 대한 이미지를 활용한 맞춤형 복용 설명서 작성, 각 약물에 대한 설명, 부작용 증상과 주의해야 할 사항 등으로 구성된 이미지를 활용한 맞춤형 진통제 복용 설명서 교육을 통해 진통제 복용의 중요성을 강조하였기 때문으로 여겨진다. 재가 암 환자의 암성통증 관리를 위해 소책자를 이용하여 영역별로 암성통증과 마약성 진통제에 대한 인식도를 높인 Moon (2008)의 연구결과와 유사하였으며 만성질환자를 대상으로 한 개별 약물교육을 포함한 중재가 약물복용이행도를 높이는 데 효과적이었음을 보고한 Kripalani, Yao와 Haynes (2007)의 결과와도 유사하였다. 이는 개별화된 약물 교육을 통하여 약물 복용 이행도가 증가할 수 있음을 보여주는 일관된 결과이다. 대조군의 진통제 복용 이행 정도가 낮아진 것은 환자들이 약과 본인의 질환에 대해 잘 안다고 생각하며 임의로 약종류와 용량을 조절하여 복용하는 경우, 또는 약 관리를 잘못해서 분실하는 경우, 퇴원 시 복약교육을 했어도 먹지 않는 경우 등이 있었음을 사후조사 시기에 추가적으로 파악할 수 있었는데 이러한 사항이 가능한 이유가 될 것으로 판단된다. 본 연구에서 활용한 이미지를 포함한 맞춤형 진통제 복용 설명서 또한 중재의 효과를 높이는데 기여한 것으로 여겨진다. 맞춤형 진통제 복용 설명서를 활용한 교육을 통해 처방받은 진통제 약물의 종류, 투여 목적과 복용 방법, 부작용, 주의해야 될 사항에 대해 학습함으로써 약물 복용의 중요성에 대한 인식이 증가하고 진통제 복용에 긍정적인 태도를 형성할 수 있었을 것이다. Kripalani 등(2007) 또한 만성질환자들에게 개별적으로 6개월 동안 면대면 개별 및 그룹토의, 전화, 서면, 시청각 교육을 통해 약물교육을 시행하였고 환자에게 맞게 약물 포장을 변경, 표시가 되어있는 맞춤형 달력을 제공하여 약물복용이행도가 높아진 것을 보고하였다. 즉, 본 연구에서는 교육을 실시할 때 대상자의 수준을 고려한 강의식과 대화식 교육방법을 사용하여 맞춤교육을 하였고 약물 복용에 대한 동기화를 유발할 수 있도록 하였다. 실험군, 대조군 모두 평균 연령이 65세 이상임을 고려하여 개인별 인지기능에 맞게 면담식으로 개별적 진통제 교육접근이 이루어졌기 때문에 약물에 대한 지식이 향상되었고 개별교육과 강의식, 대화식 교육, 이미지를 활용한 맞춤형 진통제 복용 설명서를 배포하여 벽이나 냉장고 등에 부착하여 언제든지 활용할 수 있도록하여 진통제 복용 이행 정도를 높이는 데 효과적이었다고 생각된다. 그러나 증진된 진통제 복용 이행 정도가 언제까지 지속되는지 언제 프로그램이 반복적으로 적용되어야 하는지를 확인하기 위해서는 연구기간을 더 연장하여 측정하는 것이 필요하다. 본 연구에서 실험군의 자기효능감이 유의하게 향상된 것은 처방받은 진통제를 매일 복용할 수 있도록 매일 전송하는 전화문자와 전화상담이 행동양상을 변화하도록 동기화되어 자기효능의 증대효과가 높아졌기 때문이라고 생각된다. 장기간 복용해야 하는 만성질환이나 통증 조절을 해야 하는 암 환자들은 일시적인 교육이나 감독에 의한 투약보다는 자발적인 진통제 복용으로 인한 통증조절이 더 중요하다. 그러므로 진통제 복용 이행률을 높이기 위해서는 자기효능감을 높이는 접근이 필요하다. 본 연구에서는 환자별 맞춤형 교육에 이어서 주기적 상기를 위한 전화 방문 및 전화문자를 통하여 평가와 피드백을 제공한 언어적 설득과 매주 제공되는 전화방문을 통해 대상자의 진통제 복용 이행 정도를 함께 평가하고 이행정도에 따라 격려와 상담을 제공함으로써 자신의 직접경험을 통한 성취를 통해 자기효능감이 증가하였음을 확인하였다. 이는 Tae(2006)의 자궁경부암예방을 위한 자기효능증진 프로그램에서 자기효능감 증진을 위해 사용한 언어적 설득의 개별 면담과 전화 지도를 통해 격려를 받도록 하여 자기효능감이 증진 되었고, Ju와 So (2008)의 연구에서는 심혈관 질환 환자에게 매회 프로그램이 끝날 때 마다 질문과 응답을 통해 개별 상담을 하여 피드백하여 직접경험을 통한 성취를 통해 자기효능감이 유의하게 향상되었다고 보고하여 언어적 설득과 직접경험을 통한 성취로 인한 자기효능감 향상이 본 연구결과와 유사하였다. 주기적 상기 중재 시행 후 지난 24시간 동안 가장 심했던 통증강도, 지난 24시간 통증의 평균적인 강도, 지난 24시간동안 가장 약했던 통증강도의 사후 조사와 사전 조사의 차이는 주기적 상기 중재 후 세 가지 통증 모두에서 유의하게 감소하였다. 이는 Seo (2012)의 외래 암 환자를 대상으로 한 연구에서도 4주간 암성통증관리 개별교육 통증 프로그램 적용 후 통증이 감소됨을 볼 수 있는 연구결과와 유사하다. 처방된 진통제를 지속적으로 복용함으로써 암성통증을 예방하고 감소시킬 수 있음에도 불구하고 암환자들은 잘못된 인식과 염려로 인해 규칙적인 진통제 복용 이행을 주저하는 경향을 가지고 있다. 본 연구에서도 재가 암 환자들은 처방된 진통제를 가정에서 스스로 관리하고 처방된 방법과 시간에 따라 투약해야함에도 불구하고 제대로 따르지 않는 경우가 있었는데 그 이유로 대부분의 암환자들이 통증이 심하지 않을 때는 심해질 때를 대비해서 아껴두었고 자주 진통제를 복용하면 중독이 되어서 나중에는 진통제가 듣지 않을 것 같다고 말하였다. 또한 더 강한 진통제를 복용하게 되면 질병이 더 악화된 것은 아닌지하는 생각이 규칙적인 진통제 복용을 방해하고 있었다. Shin과 Lee (2003)는 암 환자의 통증에 대한 인식을 높이고 태도를 긍정적으로 바꾸기 위해 재가 암 환자에 적합한 암성통증관리 교육 자료를 개발하여 올바른 정보를 제공해야 하는 중요성을 설명하였다. 따라서 본 연구자도 진통제 복용 이행 정도를 변화하여 통증을 경감시키는 것을 목적으로 퇴원약의 1 : 1 교육, 규칙적으로 1주일에 1회 전화상담을 통하여 통증이 증가할 경우 기존에는 응급실을 방문하거나 외래를 방문해야 통증관리를 받을 수 있었는데 전화상담을 통해 담당의와 상의하여 즉각적으로 관리를 받을 수 있도록 하였다. 암 환자는 치료를 통해 완치를 기대하는 것이 아니라 삶의 질의 향상이 중요함을 볼 때 암성통증조절에 주기적인 투약이 가장 중요한 영역임을 건강관리 실무자와 연구자들이 의견을 같이 하며 이에 대한 효과적인 실무 전략을 지속적으로 개발할 필요가 있다. 대상자가 암 환자임을 고려하여 투약과 더불어 정서적 지지도 함께 제공하여야 할 것이다. 본 연구는 일개 종합병원의 퇴원하는 폐암 환자를 대상으로 했기 때문에 연구결과를 일반화 하는데 제한점이 있다. 또한 본 연구는 전문 간호사 과정을 마친 간호사가 암성통증을 가진 환자들의 개인별 특성 및 통증을 사정하고 파악하여 퇴원하기 전날 교육을 실시하는 중재를 제공하였다. 대상자를 확인하여 퇴원 전날 담당의에게 퇴원약 처방을 미리 받았으며 대상자에게 교육해야 할 내용, 이미지를 활용한 맞춤형 진통제 복용 설명서를 개인별로 제작함에 있어 인력 및 시간적인 소요가 필요하였고 매일 발송하는 전화 문자로 인해 재정적인 소요가 필요하였다. 따라서 전문 간호사가 아닌 다른 자격이나 경력을 가진 건강관리자가 본 중재프로그램을 제공 하는 경우 동일한 효과를 얻으리라는 것을 예상할 수 없으며 실무에 적용하기 위해서는 프로그램의 효과는 유지하되 시간 소요는 줄이는 전략을 고려할 필요가 있다.

중환자실 간호사의 패혈증에 대한 지식 조사

나선경 ( Sun Gyoung Na ) , 이영희 ( Young Hee Yi )
병원간호사회|임상간호연구  19권 3호, 2013 pp. 455-467 ( 총 13 pages)
5,300
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패혈증의 조기 발견 및 신속한 중재를 통해 환자에게 좋은 결과를 유도하기 위해서는 의료진 특히 항상 환자 곁에 있는 간호사가 패혈증에 대한 지식을 갖추고 있는 것이 반드시 필요하다. 이에 본 연구는 패혈증의 조기 발견 및 중재를 도모하기 위하여 중환자실 간호사들의 패혈증에 대한 지식 정도를 조사하였고, 그 결과를 토대로 논의하고자 한다. 우선 대상자의 패혈증 관련 지식을 살펴보면 30점 만점 중 평균 25.14±3.34점(정답률 83.8%)이었다. 이는 일반병동 간호사들을 대상으로 패혈증에 대한 지식 정도를 조사한 연구(Robson et al., 2007)에서 나타난 일반병동 간호사들의 정답률(60.2%)보다 더 높은 것으로, 본 연구대상자의 90.4%가 패혈증 환자를 간호한 경험이 있다고 응답한 결과를 감안할 때 본 연구대상자가 중환자실 간호사이므로 일반병동에 비해 패혈증 환자에 대한 경험이 더 많았기 때문으로 생각된다. 반면에 패혈증 관련 경험에 대한 질문에 대해 대상자의 25.3%만이 패혈증에 대하여 잘 알고 있고, 33.2% 정도가 실무에서 패혈증 상태를 잘 판단한다고 응답한 결과를 고려하면 실제로 대상자가 느끼는 지식 정도는 매우 부족한 것으로 생각된다. 이는 의사들을 대상으로 한 연구들에서 대상자의 67%가 패혈증의 정의에 대한 지식이 부족하고(Poeze et al., 2004) 대상자의 44.5%만이 SIRS에 대해 정확하게 알고 있었거나(Fernandez et al., 2005), SIRS와 패혈성 쇼크에 대해 각각 전체 대상자 중 78.2%와 81.0%가 알았으나 패혈증과 중증 패혈증은 27.3%와 56.7%만이 알고 있는 것으로 나타난 결과(Assuncao et al., 2010)와 비슷한 수준으로, 아직 의료진들이 패혈증에 대한 충분한 지식을 갖추지 못함을 알 수 있다. 한편, 본 연구의 자료 수집 시 연구자가 직접 설문지 배부 후 즉시 작성하도록 하여 수거하였으나 일부 대상자는 만날 수가 없어 해당 병동 관리자에게 요청하여 작성된 설문지는 곧바로 회수용 봉투에 넣어 밀폐 보관하게 한 후 익일에 수거하였는데 그 과정에서 일부 대상자가 관련 문헌이나 타인의 조언을 참고하여 설문지를 작성함으로써 정답률에 영향이 미쳤을 가능성도 배제할 수 없다. 하위 영역별로 살펴보면 패혈증의 증상 및 징후 영역의 정답률이 다른 영역에 비해 가장 높았다. 패혈증은 연속적인 과정으로 조기발견 및 치료가 되지 않을 경우 저산소증이나 쇼크를 초래함으로써 결국 다발성 장기부전이나 사망에 이르게 할 수 있기 때문에(Beal & Cerra, 1994), 본 연구에서 간호사가 패혈증에 대한 증상과 징후에 대해 잘 인지하고 있다는 점은 긍정적인 결과로 생각된다. 증상 및 징후 영역 중 혈압 저하, 의식변화, 체온 상승, 백혈구 수증가, 의심되는 감염증이 있는 경우는 정답률이 높았던 반면, 체온 저하와 백혈구 수 감소 문항은 정답률이 낮았다. 이는 Robson 등(2007)의 연구결과나 중환자실 의사들을 대상으로 한 Poeze 등(2004)의 연구에서 대상자의 71%가 체온 상승은 패혈증의 주 증상으로 인식하고 있었으나 백혈구 수 감소증, 저체온, 과호흡 등에 대해서는 인식이 부족한 것으로 나타난 연구결과와 유사한 것으로 SIRS에 대한 명확한 지식이 부족함을 알 수 있다. 만약 간호사들이 환자 상태가 패혈증으로 진행되는 과정을 인식하지 못하면 나쁜 결과를 초래할 위험이 크기 때문에 패혈증을 조기 발견하기 위해서 의료진은 패혈증의 전 단계인 SIRS에 대해 완전히 숙지하고 있어야 한다. 그러므로 외과중환자실 간호사들에게 SIRS가 포함된 선별도구를 교육하고 임상에 적용하도록 하여 패혈증 환자의 사망률이 감소되었다는 Moore 등(2009)의 연구결과를 감안할 때, 이를 해결하기 위해서는 일차적으로 간호사들에게 SIRS에 대한 교육을 제공하고, 조기 발견을 위한 선별 도구나 알고리즘 등을 문서화나 전산화하여 임상에서 적극적으로 활용하게 하는 방법도 모색하여야 할 것이다. 패혈증의 정의 영역에 대한 평균 정답률은 82.4%이었으나 정답률이 가장 낮은 문항은‘수축기 혈압이 평소보다 20 mmHg 이상 떨어진 경우, 패혈증으로 진단할 수 있다’로 32%가 ‘모르겠다’고 응답하였다. Dellinger 등(2008)은 관류장애로 인한 혈압 변화 기준을 평소 혈압보다 수축기 혈압이 40 mmHg 이상 저하된 상태임을 제시하고 있으나 실제 임상에서는 혈압 변화의 기준에 대한 정형화된 범위가 정해져 있지 않아 간호사마다 의사에게 보고하는 기준에 차이가 생길 우려가 있어 혈압 변화에 대한 기준 설정이 필요함을 알 수 있다. 또한 ‘패혈성 쇼크는 패혈증에 의한 조직 관류 장애로 혈중 젖산 농도가 4 mmol/L 이상인 경우도 포함된다’(64.0%)와 ‘패혈증은 SIRS에 감염이 동반된 경우이다’(73.6%)도 정답률이 낮았음을 고려하면 본 연구의 대상자들은 패혈증의 정의에 대해 명확하게 알고 있지 못한 것으로 생각된다. 무엇보다 젖산 수치의 모니터링은 패혈증 환자를 발견하는데 중요한 인자이므로 이를 포함한 표준화된 선별도구를 제시하는 것이 필요하다. 치료 영역에 대한 정답률은 증상 및 징후, 정의 영역에 비해 낮아 대상자들이 패혈증 치료에 대한 지식이 가장 부족한 것을 알 수 있다. 우선 치료에 대한 문항 중 젖산 수치 모니터링의 필요성 및 EGDT의 중요성에 대한 문항에서 정답률이 높았으며, 젖산 수치에 대한 확인의 경우 Robson 등(2007)의 연구결과보다 높게 나타났는데, 이는 본 연구의 대상자들이 중한 환자들을 돌볼 기회가 많은 중환자실 간호사들을 대상으로 하였기 때문일 것으로 판단되며, 이처럼 중환자실 간호사들이 젖산 수치 상승에 대한 중요성에 대해 인지하고 있다는 것은 매우 고무적인 일이라고 생각된다. 환자의 혈압이 정상 범위 내에 있지만 조직의 저산소증 상태에 대한 지표인 젖산 수치가 증가된 경우 중증 패혈증이나 패혈성 쇼크를 의심할 수 있기 때문에 젖산 수치에 대한 개념을 가지고 모니터링 하는 것은 매우 중요하다(Otero et al., 2006). 하지만 앞서 기술한 패혈증의 정의에서 정확한 젖산 수치에 대한 대상자들의 정답률은 낮게 나타나 실제 대상자들은 패혈증 환자에게서 젖산 수치의 모니터링이 중요함을 인식하고 있으나 젖산 수치의 의미있는 범위에 대해서는 정확히 모르고 있어 이에 대한 교육이 필요할 것으로 판단된다. 또한 패혈증 상태에서의 수액 투여와 EGDT와 관련한 약물 치료에 대한 문항이 다른 문항들에 비해 정답률이 낮았는데, 이는 Robson 등(2007)의 연구결과와 유사한 결과로서 초반에 급속 수액 치료의 경우 다량 주입으로 인한 부작용에 대한 염려로 수액 주입을 꺼리게 된다는 의견과 동일한 맥락으로 생각된다. 그리고 항생제 치료에 대한 정답률도 Robson 등(2007)의 연구결과(69%)와 비슷하게 나타났는데 비록 임상에서 항생제 투여에 대한 결정은 의사가 하지만 무엇보다 1시간 이내 항생제 투여가 사망률을 감소시킬 수 있다는 연구(Houck et al., 2004)에서 알 수 있듯이 간호사도 항생제의 신속하고 빠른 투여의 중요성을 숙지할 필요가 있다. 마지막으로 대상자들이 SIRS의 개념을 포함하여 실제 상황에서 패혈증을 진단할 수 있는지에 대한 지식 정도를 알아보기 위한 패혈증 사례 판단 영역의 전체 정답률은 81.8%이었다. 특히 체온만 상승되고, 의심되는 감염증이 있는 사례에 대한 정답률이 다른 문항에 비해 가장 낮았는데, 이는 앞서 언급한 바와 같이 SIRS에 대한 개념 및 패혈증의 정의에 대한 지식 부족과 관련이 있을 것으로 추측된다. 한편 대상자의 패혈증 관련 경험을 살펴본 결과, 대상자의 대부분이 패혈증 환자를 간호한 경험이 있었으며, 75.8%가 패혈증에 대한 교육을 받은 것으로 나타났다. 하지만 패혈증에 대해 잘 안다고 생각하는 대상자는 상대적으로 적어 교육의 효과가 그리 크지 않아 보다 효율적인 교육 제공이 필요함을 알 수 있다. 그리고 대상자의 71.4%가 패혈증이 중환자실 내 주요한 사망의 원인이라고 생각하고 있었으나 패혈증 환자 발견이 지연된 경험이 없었거나 환자가 패혈증 상태에 있음을 잘 인식한다고 생각하는 대상자 수는 적은 것으로 나타났는데, 이는 Poeze 등(2004)의 연구결과와 유사한 것으로 패혈증은 중환자실내 중한 질환임을 알고 있지만 실제로 조기 발견에 어려움이 있음을 재확인할 수 있다. 이와 같은 패혈증의 조기 발견과 관련된 어려움을 해결하기 위한 방법 중의 하나가 선별도구를 이용하는 것이다(Moore et al., 2009; Poeze et al., 2004). 본 연구에서도 중환자실 내 패혈증 선별도구가 없는 경우가 대부분이었고, 선별도구가 있어도 54.6%만 사용하고 있거나 일부 사용하고 있다고 응답한 경우에도 실제로는 표준화된 도구가 없이 개인적으로 SIRS 등의 기준을 적용하고 있는 것으로 파악되었다. 선별도구가 없다고 한 대상자의 대부분이 선별도구의 필요성을 느끼고 있음을 감안 하더라도 패혈증 환자를 조기 발견하기 위한 표준화된 도구 개발이 시급히 필요하며, 이를 적용하여 실제 임상에서 간호사들의 경력이나 교육 경험 등으로 인한 차이를 줄일 수 있을 것으로 기대된다. 대상자의 일반적 특성과 패혈증 관련 경험에 따른 지식을 살펴보면, 임상경력, 중환자실 경력, 근무부서, 패혈증 환자 간호 경험 여부, 패혈증에 대한 교육 경험 여부에 따라 차이가 있는 것으로 나타났다. 임상경력 및 중환자실 경력의 경우 경력이 많을수록 교육프로그램 참여 등의 기회가 많이 제공되어 지식 습득에 반영되었을 것으로 보이며, 간호 경험이나 교육 경험도 같은 맥락으로 생각된다. 근무부서를 보면 내과계 중환자실과 외과계 중환자실간의 지식 정도에 유의한 차이가 있는 것으로 나타났는데 이는 외과계 중환자실에 비해 내과계 중환자실에 근무하는 대상자가 패혈증 환자에 대한 경험이 많고 관련 지식에 대한 교육 경험이 많기 때문인 것으로 판단된다. 실제로 본 연구에서 내과계와 외과계로 대상자를 구분하여 패혈증 환자 간호 경험 및 패혈증에 대한 교육 경험을 비교한 결과, 내과계 중환자실 대상자 중 98.7%가 패혈증 환자를 간호한 경험이 있는 반면 외과계 중환자실 간호사는 84.2%가 경험이 있었으며, 내과계 중환자실 대상자의 90.9%, 외과계 중환자실 대상자의 64.4%가 교육을 받은 경험이 있는 것으로 나타나 이를 뒷받침한다. 이런 차이를 해결하려면 Robson 등(2007)이 제시한 것처럼 패혈증 환자를 조기 인식할 수 있는 표준화된 지침 마련과 교육이 필요한 대상자 위주로 교육을 제공하는 것이 우선적으로 필요하다.

협심증 환자의 나이트레이트 정맥투여 시 두통완화를 위한 밸런스테이핑요법의 효과

김경희 ( Kyung Hee Kim ) , 권미경 ( Mi Kyung Kwon ) , 김남선 ( Nam Sun Kim ) , 이규은 ( Kyu Eun Lee ) , 정명아 ( Myoung A Jung ) , 이근연 ( Geun Yeon Lee ) , 전은미 ( Eun Mi Jun )
병원간호사회|임상간호연구  19권 3호, 2013 pp. 468-478 ( 총 11 pages)
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본 연구에서 나이트레이트를 투여한 협심증환자에게 밸런스테이핑요법 적용 후 실험군과 대조군의 두통은 시각적 상사척도(VAS) 두통점수와 비언어적 통증 행동 점수 모두에서 두 군 간에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 즉 실험군과 대조군 모두 시간의 경과에 따라 두통점수가 감소하였다. 대조군의 경우 실험군에 비해 Acetaminophen을 복용한 환자수가 월등하게 많아 약물의 진통효과에 따른 두통 경감의 효과가 컸던 것으로 추정해 볼 수 있다. 이에 비해 실험군의 경우에는 대부분의 환자(88.0%)들이 진통제 복용을 하지 않은 것으로 보아 밸런스테이핑 요법이 진통제 사용을 줄이는데 확실한 효과가 있었다고 볼 수 있다. 나이트레이트의 혈장농도가 일반적으로 복용 후 30분에서 2시간 전후로 최고치에 도달하는 약리작용에도 불구하고 실험군의 경우 시간의 경과에 따라 두통점수가 꾸준히 경감되었고, 상대적으로 진통제 투여가 많았던 대조군과 두통점수에서 유의한 차이가 없었음에 주목할 필요가 있다. 하지만 본 연구는 실험시 실험군과 대조군의 진통제 투여를 통제하지 못하여 밸런스 테이핑의 두통완화 효과 여부를 확실하게 규명해내지는 못하였다는 한계가 있다. 한편, 나이트레이트 용량 감량 여부를 살펴본 결과에서는, 실험군이 용량감량의 정도가 대조군에 비해 다소 많았으나 두 군간에 통계적으로 유의한 차이를 나타내지는 않았다. 즉 임상실무에서 나이트레이트 투여 후 진통제로도 조절이 되지 않는 두통이거나 극심한 두통을 호소하는 경우 주치의에 의해 나이트레이트 용량을 조절 하거나 나이트레이트 투여를 중단하기도 하는데, 본 연구에서는 나이트레이트 투여 후 밸런스테이핑요법과 진통제 투여로 인해 대부분의 대상자들이 나이트레이트 용량 감량 없이 나이트레이트 투약을 지속하였음을 알 수 있다. 물리적 유해자극을 포함한 환경적 스트레스로부터 조직이 손상될 경우 필연적으로 동반되는 통증들이 prostaglandins이나 serotonin의 분비와 관련하여 설명되고 있는 반면, 나이트레이트 유발 두통은 앞서 살펴본 것처럼 나이트레이트가 Nitric Oxide (산화질소)를 과도하게 제공함으로써 유발되므로 그 기전이 다르다. Nitric Oxide는 많은 조직으로부터 생리적 과정분자의 다양한 조절을 하는 매우 중요한 신호분자로서 혈액응고 및 혈압조절, 암세포에 대한 면역기능 등이 있지만 과량이 존재하면 인체에 유해한 영향을 끼치게 되어 세포손상 뿐 아니라 염증반응을 야기하기도 한다(Lowenstein, Dinerman, & Snyder, 1994). 그러므로 밸런스테이핑의 두통에 대한 진통효과는 일반적인 두통과는 상이한 모종의 기전에 의해 Nitric Oxide의 효과를 감소시켰거나 혹은 Nitric Oxide의 효과를 상쇄하는 물질에 대한 분비 자극을 통해 이루어졌을 가능성이 높다. 본 연구에서는 다루지 못하였으나 추후 다양한 생리적 측정 등을 통해 그 경로가 밝혀져야 할 필요가 있다. 본 연구와 유사한 선행연구결과가 없어 직접적인 비교에 어려움이 있지만 밸런스테이핑요법을 적용하여 통증 완화 효과를 보고한 연구들은 많은 편이다. Heo (2010)는 스트레스성 두통과 견통에 테이핑을 적용하여 사지말단의 체온변화와 함께 통증완화 효과를 가져왔음을 보고하였고, 그러한 효과가 테이핑이 기혈순환을 촉진하는 때문으로 해석하였다. 노인(Park, 2013)과 하지관절염 노인(Park & Park, 2010)을 대상으로 한 연구에서도 일반 노인과 하지 관절염 노인 모두 테이핑 적용 후 하지통증점수가 급격히 감소하였으며, 이는 적용 24시간 후에도 지속되는 것으로 보고되었다. 밸런스 테이핑의 통증감소 효과에 대해 Aeo (2001)는 피부에 테이프를 부착함으로써 근육이 가벼운 생리적 수축을 일으켜 피부, 근육, 신경 등을 자극하여 근골격계의 비대칭이 교정되고 긴장된 근육이 이완되어 혈액순환을 촉진하는 휴지모터반사를 일으켜 통증 감소 효과를 가져 오는 것으로 통증 개선의 근거를 설명하였다. 그러나 본 연구에서의 두통 완화 기전은 근골격계통증 완화 기전과는 다를 것으로 고려되며 추후연구에서 규명이 되어야 할 것으로 보인다. 통증은 나이트레이트 부작용에서 뿐만 아니라 간호 실무에서 흔히 경험하는 중요한 간호문제이다. 그러나 임상실무에서 질병이나 수술 및 투약 그 자체는 중시하면서도 수술이나 시술 혹은 투약 후에 발생하는 통증에 대해서는 당연시하거나 시간이 지나면서 자연히 사라지는 것으로 간주되며, 대부분 손쉽게 진통제에 의존하는 경향이 높다. 그러므로 대상자의 통증에 대한 정확한 사정과 함께 통증을 감소시키는 다양한 간호중재가 개발되어야 할 필요가 있다. 비약물적 중재의 의도가 반드시 약물적 중재를 대신하려는 것에 있는 것은 아니며, 약물의 효과를 향상시키거나 혹은 약물의 사용을 줄이는데 기여할 수 있다면 그 역시 효과적인 중재가 될 수 있을 것으로 사료된다. 끝으로, 본 연구를 통해 밸런스테이핑요법은 나이트레이트를 투여하는 환자들의 진통제 투여 정도를 줄이는데 기여하였음을 확인하였다. 이를 통해 나이트레이트를 장기간 경구 투여해야 하는 환자들의 진통제 복용으로 인한 약물의 의존성을 줄이는데 밸런스테이핑이 도움이 될 수 있을 것으로 고려된다. 다만 본 연구에서는 실험군과 대조군의 나이트레이트 투여로 인한 두통시 아세트아미노펜의 투여를 통제하지 못해 밸런스테이핑의 두통개선 효과를 확실히 규명해내지는 못하였다. 추후 무작위 임상시험 설계(Randomized clinical trials)와 같은 정교한 실험 설계를 통해 약물성 두통에 대한 밸런스테이핑요법의 두통 개선의 효과를 재검증해볼 필요가 있다.
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